社区卫生服务是发达国家经过几十年探索研究而选定的最佳卫生保健服务模式，国内外关于社区卫生服务的实践和研究己表明它是一种低投入高产出的卫生服务形式，符合中国国情，能很好地解决因老龄化、医学模式改变、卫生费用剧增而带来的卫生问题。社区卫生服务的可持续发展有受很多因素的影响，既有对其有利的，也有大量不利的，木文针对这些因素及相应的对策做了探讨。

1、政府支持是社区卫生服务可持续发展的保障

事实已证实，正是由于国家认识到发展社区卫生服务的重要性、必要性，才有了今天社区卫生服务蓬勃发展的新局面。各地的实践也证明，凡是政府足够重视的地方，社区卫生服务开展的速度快，发展势头良好。政府作为社区卫生服务的领导者和组织者，主要为社区卫生服务的可持续发展创造良好政策环境，包括经济上、法律上、教育上、社会保障制度上、人事制度上的支持，尤其是将社区卫生服务界定为一项公益性福利事业是政府首先要解决的一个问题，也是政府关心民众健康最直接、最具体的行政行为，从而为社区卫生服务的可持续性发展提供根本的保障。

2、社区居民健康意识的增强和疾病谱的改变为社区卫生服务可持续发展提供了广阔的前景

随着社会与经济的发展，威胁人类健康的主要疾病已由传染性疾病转为慢性非传染性疾病。这些疾病往往难以治愈，使人处于带病状态，需要长期的治疗、护理和康复。而这些医疗需求又难从以医疗为核心的、费用昂贵的大医院很好获得，只能由就近的社区提供诸如家庭病床、护理、访视等方便、价廉且长期的服务。同时，随着人口老龄化的加剧，这一方面的需求日益增大。尽管困扰人群健康的主要疾病大多无法治愈但是可以预防。预防重于治疗的观念逐渐被人们接受，他们需要更多有关健康保健、预防疾病等知识和技能。同时，人们也逐渐认识到健康不仅局限于躯体有无疾患，整体生命质量的提高成为衡量健康状况的重要标志。这种多层次、全方位的健康需要或潜在需要，同样只能由就近的社区可能给予很好的满足。因此，社区卫生可服务的对象是众多的，可服务的内容是广泛的。

3、社区卫生服务提供者的素质成为社区卫生服务可持续发展的瓶颈

居民为什么愿意去大医院、综合性医院看病，除了政策性因素外(如定点医院等)，对大医院医生医术的信任是一个重要原因。在一项对在社区发展全科医疗的意向调查中，居民认为提高医生素质是首要的解决因素。社区卫生服务需要受过全科训练的、具有综合素质的医生、护士，尤其是那种除了有高超的医术外，还具备相应的管理能力，协调能力懂得尊重病人与居民的权利，能同社区建立良好关系的全科医生。但是，由于我国社区卫生服务起步晚，现从事社区卫生服务的医护人员素质普遍偏低大多为中等卫生学校毕业的学生，知识结构单一，缺乏敬业精神，远远达不到社区卫生服务可持续发展所要求的程度，目前，社区卫生服务迅速发展，而所需全科医生的培养相对滞后。因此，社区卫生服务提供者的素质成为社区卫生服务可持续性发展的瓶颈。

建立健全全科医生培养体制是提高社区医生素质的必由之路。为造应形势发展的需要，结合卫生人力的调整，现阶段的培养原则是存量调整为主，增量调整为辅，普遍做法是对专科医生进行短期培训缺什么补什么，这种方法不失为一种应急之举。从社区卫生服务可持续发展的角度看，应开始进行全科医学的学历教育，同时应对现有医学教育的体系进行调整，要从一开始就帮助医学生建立全科医学所倡导的观念，学习开展社区卫生服务所需的技能并逐步建立全科医师任职资格考试制度，通过国家级的资格考试，从中选择优秀人才从事社区卫生服务，逐步提高社区卫生人员整体素质水平。有了高素质的社区卫生服务提供者，才能使社区卫生服务进入更高的发展层次。

4、完善补偿机制才能对社区卫生服务可持续性发展提供持久的推动力

4.1 明确社区卫生服务内容，规范价格体系是完善补偿机制的前提

实际上，社区卫生服务的内容很多，是无偿服务和有偿服务的结合。疾病的诊治费、药品费，定期的健康检查、护理、康复服务、家庭病床、医学检查、健康咨询，针对个人的健康促进，医疗设备使用等为个人提供的卫生服务，应该实行非盈利性的有偿服务，按服务成本收费。而健康档案建立费用、健康教育、卫生保健、疾病预防等为公众提供的卫生服务应实行无偿服务，但也要计算成本，以便从其它渠道加以补偿。

由于社区卫生服务内容不明确，价格体系不规范，使政府经济补偿没有合理的依据。不少社区服务站点处于负效益的运行状态，即补偿不足。因此明确服务内容，规范价格体系是完善补偿机制的前提。

4.2 完善补偿机制可从以下几方面考虑

4.2.1将医疗保险制度与社区卫生服务进行有机结合

社会医疗保险制度和社区卫生服务有其共同的目的和作用，即在降低医疗费用的基础上提高人群健康水平，所以二者应是相辅相成的。社区卫生服务应纳人医保范围，一方面可从政策上吸引更多居民了解和接受社区卫生服务，另一方面也是对开展社区卫生服务的一种重要补偿。目前，仅将医疗费用纳入报销范围，若其它服务项目的补偿机制不完善，因此对社区卫生服务的内容产生了导向性的作用，很容易回到单一“打针吃药”提供者的老路上来。所以，如何对社区医疗卫生服务提供的其他项目进行补偿优待进一步研究。

4.2.2多渠道经费投入

政府财政投入应是社区卫生服务的重要来源，根据各地的经济发展水平及实际测算结果，予以相应补偿，主要包括社区卫生服务的启动费用，管理费用和用于公共服务的业务费用，如大众健康教育、预防保健服务，信息管理，慢性病干预等。社区应在可能的情况下对设在本区的社区卫生服务站提供援助，如提供免费的业务用房等。社区卫生服务开端良好的地方，政府都投入了一定量的资金，并得到了所在社区的支持。此外，理顺社区卫生服务价格体系后，可以通过开展的各项服务建立自身补偿机制。

5、建立合理的双向转诊制度为社区卫生服务提供更大的生存空间

社区居民在需要什么样的服务时，就能及时得到相应的合理的服务，这依赖于高效率的卫生服务网络系统的支持，包括最低层的社区卫生服务站，社区卫生服务中心，二、三级医院，以及各级妇幼保健防疫机构。高效的社区卫生服务网络系统必须结构完整、功能健全，各级机构间职责分明，联系渠道畅通，信息资源能够共享。现阶段我国社区卫生服务网各级机构间关系比较混乱。由于保险制度及各级医院自身利润机制的作用，各级医疗机构存在对病人的竞争，低层机构处于不利地位，造成服务功能紊乱，联系渠道阻塞，如双向转诊制度尤其是从上而下的转诊机制未有效建立或名存实亡。同样，妇幼保健、传染防治、卫生监督中利润较大的服务项目由上级相应部门控制，这些都挫伤了社区卫生服务机构尤其是基层机构的积极性，严重影响社区卫生服务的开展。理顺各级医疗机构的关系，一是通过制度加以规范，实行卫生保健功能分化原则，使不同级别机构各司其职，责、权、利明确；二是通过经济杠杆作用拉开不同级别医院收费标准及报销比例以调节病人流向，真正做到“大病进医院、小病进社区”。同时在政策制定上应向有利于开展社区卫生服务的方向倾斜，为社区卫生服务提供更大的生存空间。

6、建立健全监督管理制度和科学的评估体系对社区卫生服务持续性发展产生正确的导向性作用

社区卫生服务需要进行规范化的管理，才能有序、科学地开展各项工作，才能对服务质量进行有效的监督和管理。因此，建立健全管理制度和评估体系是当务之急。尤其现阶段社区卫生服务整体处于起步或探索阶段，开展社区卫生服务工作可能具有一定的盲目性或盲从性，利用科学、系统的社区卫生服务评估体系进行评估，一方面可有效地进行监督管理，另一方面又可作为开展工作的指导。一些试点地区已探索出了统一的标准化管理模式和工作评估体系，成功地引导着社区卫生服务向既定的方向健康发展。

社区卫生服务是利国利民之举，应尽量创造促使其可持续发展的条件，改善制约其发展的不利因素，最终达到在较低的卫生费用投入下提高人群健康水平的目的，这既是政府的职责也是广大患者的福音。