社区卫生服务的推动与发展，一方面要靠中央政府的正确指引，更需要各级政府的贯彻与落实，各地方政府是否能认真贯彻和落实中央的各项方针政策，决定了当地社区卫生服务能否正常启动和健康发展;同时，中央的社区卫生服务政策是一种指导性纲领，由于社区卫生服务的影响因素很多，特别是社会经济发展水平，各地应根据本地的实际情况，在中央相关政策的指导下，确定符合本地实际情况的政策与措施，各地在实际工作中能否根据本地实际情况加以灵活运用与发挥，本文根据全国社区卫生服务调查的结果，对各地贯彻执行社区卫生服务政策状况进行分析，为相关政策措施的制定提供依据。

1、对象与方法

调查对象为18个直辖市的区县卫生局和38个省属城市的卫生局，调查采用自填式问卷调查方法，主要调查本市(区)社会经济发展状况、社区卫生服务政策的制定及落实情况、社区卫生服务的发展现状等，包括党委、政府在社区卫生服务的推动形式(如文件、会议等)及具体措施(如组织建设、经费支持、医保政策等)的情况。详见本刊8卷9期《全国社区卫生服务现状调查研究背景与设计》。

调查的总体质量见本刊8卷9期《全国社区卫生服务现状调查调查结果与设计的一致性分析》。

2、结果

2.1 调查地区的社会经济发展水平

2.1.1省属城市本次共调查省(自治区)属城市38个，其中东部地区7个城市、西部地区10个城市，中部地区21个城市；城市人口为31.63万~1 028.00万，中位数为308.5万，其中非农业人口为11万~508万，中位数为58.64万。每市辖区1~28个，中位数为4个，街道2~463个，中位数为18个，社区居委会16~1 290个，中位数为172个，2002年度平均每市国内生产总值90万~2 080亿元，中位数为218亿元。

城市人口数最多的是四川省成都市(1 028.00万)，最少的是宁夏吴忠市(31.63万)。2002年国内生产总值最多的是江苏省苏州市(2 080亿元)，其次为四川省成都市(1 667亿元)。人均GDP最高和最低的城市分别是江苏省昆山市和江西省新余市。

地区间社会经济发展水平存在差异，尽管东部地区就城市规模而言并不比中西部城市大，但其非农业人口数量及非农业人口占城市人口的比例高于中西部地区，代表城市化水平的组织机构，如街道及居委会数量高于中西部城市2倍以上；每城市的国内生产总值、人均国内生产总值等指标高于中西部地区。中部与西部地区总体情况比较接近(见表1)。

______________表1 不同地区省属城市的社会经济发展水平

__________________________东部地区        西部地区        中部地区___

市辖区                                              7.00             3.0              4.0

市人口总数(万)                            165.00            89.19          338.66

市辖区非农业人口数(万)           110.00            43.55           59.63

市的街道数                                   27.50             15.50           18.00

市的社区居委会数                        337.00            105.00          134.00

2002年市GDP(万元)               7 914 000         1 170 450       2 222 150

  注：由于各项目的分布均呈非正态分布，所以表中数值为各项目的中位数

2.1.2直辖市所属区县情况本次共调查4个直辖市所属区县18个(各调查项目均填写18份)，区人口总数1 327.42万，平均(73.75±31.88)万，其中非农业人口总数1 120.15万，平均(62.23±21.01)万，占84.39%。区街道总数197个，平均(10.94±4.93)个，区社区居委会总数3 129个，平均(173.83±88.20)个，2002年国内生产总值为15 729 351.60万元，平均87.38亿元。

人口数最多的是北京市朝阳区(156万)，最少的是重庆市渝中区(13万)，按人均计算，排在前3位的是天津市塘沽区、北京市朝阳区、重庆市渝中区。

直辖市所属区县非农业人口占总人口的比例为84.39%，高于一般省属城市，经济状况较好，内部差距较小。

2.2 社区卫生服务相关文件及会议

2.2.1文件制定情况 (1)省属城市：政策的制定主要表现形式为相关文件的下发及转发，特别是以党委/政府名义下发的文件，标志着党委、政府对发展社区卫生服务的重视程度，是开展城市社区卫生服务的主要依据。自1997年社区卫生服务工作开展以来，各级政府及相关部门多以文件的方式出台了发展社区卫生服务的相关政策。在调查的38个省属城市中，有71.05%的城市以党委和/或政府的名义下发、转发了关于发展社区卫生服务的相关文件，合计下发文件数177份；各省属城市平均印发、转发相关文件(4.76±2.96)个，其中江苏省南京市最多，共印发、转发12个，其次为昆山市和苏州市；个别城市尽管已经建立了社区卫生服务组织、开展了社区卫生服务，但市党委或政府至今仍然没有下发过相关文件。(2)直辖市所属区县：1997年以来政府及相关部门转发、印发的社区卫生服务有关文件共计91份，平均每个区发文(6.07±3.76)份，各区均下发了发展社区卫生服务的相关文件，其中发文最多的是天津市南开区，达到16份，其次为重庆市沙坪坝区和天津市塘沽区。在下发的文件中，政府发文数量占40.00%，其中天津市南开区政府发文数量最多(12份)，政府从来没有发文的有5个区县，占27.8%。

2.2.2发文单位及发文时间 (1)省属城市：在这177份文件中，完整填写了发文单位及发文时间的文件共有168份(见表2)。从调查结果可以看出，截至2002年底，各部门制定的有关社区卫生服务的文件数量呈逐年上升趋势(注：本次调查于2003年9月完成，故2003年文件的数量是指2003年上半年的文件数量，下同)。从发文单位的构成来看，市卫生局发文所占的比例最大(58.93%)，其次为政府(24.40%)，其中，江苏省昆山市政府发文最多(8份)，政府从未发文的有11个城市，占28.95%。多部门联合发文在国务院十部委、十一部委文件的推动下，也占有较大比例。1997~2003年度省属城市各发文单位发文数量见表2。(2)直辖市所属区县：在91份文件中，完整填写了发文单位及发文时间的文件共有90份，具体分布见表3，发文单位中，卫生局所占的比例最大(46.67%)，其次为政府(40.00%)。

_________________表2 1997~2003年度省属城市各发文单位发文数量

发文单位1999年及以前  2000年  2001年  2002年  2003年   合计     

政府                              8            7         11      13             2        41

卫生局                          11          16        28      32          12       99

多部门                           3            9          1      10            2        25

其他单部门                   0            0          0       3             0         3     

合计                             22           32        40      58         16       168    

政府发文占

文件总数的

比例(%)                 36.36         21.88     27.50    22.41  12.50   24.40        

___________表3 1997~2003年度直辖市所属区县各发文单位发文数量__

发文单位        1999年以前   2000年  2001年  2002年  2003年   合计  

政府                          7             11            11         7                0        36

卫生局                       3             8              9        14                8       42

多部门                       4             1              2         2                 2       11

其他单部门                0            0              0          1                0         1

合计                          14           20            22       24               10      90

政府发文占

文件总数的

比例(%)                  50.00        55.00       50.00      29.17      0    40.00

2.2.3召开专门会议会议是落实各项政策措施的主要手段。1999年以来，在调查的56个省(自治区)属城市、直辖市的区县中，以市(区)政府名义召开过有关社区卫生服务的工作性会议共117次。其中，在省(自治区)所属城市的38个城市中，共有21个城市以市政府名义召开过有关社区卫生服务的工作性会议，占55.26%，共召开47次，平均每市2.24次；在18个直辖市所属区县中共有16个区以区政府名义召开过有关社区卫生服务的工作性会议，共召开70次，平均每区4.38次(见表4)。

表4 1999~2003年度市(区)以政府名义召开社区卫生服务工作会议次数〔n(%)〕

召开时间(年)    省属城市         直辖市所属区县                      

1999                    6 (12.8)                 16(22.9)

2000                   12(25.5)                18(25.7)

2001                   11(23.4)                 17(24.3)

2002                   15(31.9)                16(22.9)

2003                    3 (6.4)                   3 (413)           

合计                    47(100.0)             70(100.0)                             

2.3 社区卫生服务相关政策落实情况在多数被调查城市中已建立了社区卫生服务协调机构，并将社区卫生服务纳入了当地政府经济社会发展规划、市政府为民办实事工程和市政府年度工作目标，制定了社区卫生服务机构设置规划；建立了社区卫生服务考核指标体系、定期考核的奖惩措施，并开展了全科医师岗位培训。从地区分布来看各省(自治区)所属城市政策落实情况见表5。

表5 各地政策落实情况〔n(%)〕

3、讨论

3.1 本次调研结果对全国社区卫生服务的开展具有良好的代表性本次共调查7个省、自治区所属城市38个，分布在辽宁省、宁夏回族自治区、山西省、四川省、江苏省、江西省，4个直辖市所属区县18个。本次抽样在全国范围内及省(自治区)、直辖市范围内均考虑了地域分布和经济状况，调查各城市(区)的地域规模、人口数量、经济状况差别较大，基本上能够反映出我国目前社区卫生服务的发展现状。

3.2 社区卫生服务政策在全国得到较广泛的落实，发展形势良好自1996年社区卫生服务工作开展以来，经过各级政府及相关部门的努力，从政策的制定到具体工作的实施，社区卫生工作已全面展开，并且具有一定规模。在社区卫生工作开展的过程中，各级政府及相关部门在贯彻中央政策精神、制定相关配套政策、落实具体政策措施方面做了大量工作，积极推动了社区卫生服务工作的发展。

3.3 社区卫生服务工作在全国范围内发展不平衡从整体来看，全国社区卫生服务的发展可分为几个不同层次。第一层次为直辖市以及一些经济发达地区的大城市，它们的社区卫生服务工作开展较早，目前已经基本覆盖城市各类社区，并逐步向农村地区延伸，社区卫生服务工作的重点已经由发展数量向提高质量、提高管理水平和规范行为方面转变；第二层次为一些经济发展水平中等的大中城市，它们目前已经完成了宣传发动、相关配套政策的制定、实施措施的落实及机构建立等基础性工作，社区卫生服务机构的数量也得到了一定的发展，目前面临着发展数量和提高质量的双重任务；第三层次主要为一些经济发展水平不高的中等城市，开展社区卫生服务的基础性工作仍然有待于完善，发展社区卫生服务数量为当前工作的重点。由于我国城市之间社会经济发展水平的差异性，在一些经济状况好、非农业人口比重大、人口素质高的城市率先展开社区卫生服务工作，有利于探索、发展适宜我国国情的社区卫生服务模式，并对其他地区起到引领作用，这符合社区卫生服务工作发展的一般规律。

3.4 社区卫生服务的具体政策措施逐步得到落实多数城市已经制定社区卫生服务各项政策措施，包括组织措施、经费措施、人员培训措施、质量考核措施、医保政策等，但各项政策措施均在落实之中，仍有部分城市或多或少地与中央政策存在偏差。总体来看，社区卫生服务具体政策措施的落实具有以下几个特点：一是涉及组织机构、纳入政府工作目标及规划等柔性指标，落实情况相对较好，而涉及经费等硬性指标，则落实情况相对较差，特别对“市本级药品收支两条线结余用于社区卫生服务发展”的政策，各地的执行率均较低；二是政策措施的落实在省属城市与直辖市间、东部地区与中西部地区间存在明显的差异，表现为直辖市、东部地区在各项政策措施落实均好于省属城市、中西部地区，特别在政府的经费支持、规范管理等方面，与省属城市相比，各直辖市社区卫生服务工作落实情况普遍较好。其在建立社区卫生服务协调机构、将社区卫生服务纳入了当地政府经济社会发展规划、将社区卫生服务纳入政府为民办实事工程、将社区卫生服务纳入区政府年度工作目标、制定了社区卫生服务机构设置规划的比例均高于省属城市。东部地区在建立社区卫生服务的协调机构、纳入当地政府经济社会发展规划、纳入市政府为民办实事工程、纳入市政府年度工作目标、制定社区卫生服务机构设置规划、得到省级社区卫生服务专项经费支持、对于非政府举办的机构政府予以补助、将社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点机构的政策、制定社区卫生服务机构的设置标准、建立定期考核的奖惩措施等方面政策落实的比例高于中西部地区；西部地区在市级社区卫生服务专项经费、有企事业单位或社会团体或个人举办的社区卫生服务机构、有大中型医院举办的社区卫生服务机构、2002年市本级药品收支两条线结余用于社区卫生服务发展的资金等方面政策的落实比例相对较高；中部地区则在制定了社区卫生服务机构的设置标准、建立了社区卫生服务考核指标体系、开展了全科医师岗位培训等方面政策的落实比例较高，表明不同城市与地区社区卫生服务的发展水平的差距；三是社区卫生服务面向市场的一些灵活政策在不同地区的执行力度不同，特别在社区卫生服务机构的经济所有制、管理体制等方面的政策，在省属城市的执行力度大于直辖市，中西部地区大于东部地区。产生这种现象的原因是多方面的，可能与直辖市、东部地区城市社区卫生服务开展较早、发展水平较高，已经形成了一定的发展模式，管理体制、所有制形式及运行机制的变化相对困难，而中西部城市的社区卫生服务仍在创建阶段，比较容易引入一些新型机制有关。总之，在发展社区卫生服务的具体措施中，省辖市最难以执行的是涉及政府经费投入的政策，而直辖市则是涉及管理体制及经济所有制方面的政策。

3.5 会议和文件是推动社区卫生服务政策制定与落实的主要形式，更重要的是落实，应大力加强文件、会议及发文(会议)单位的类别是社区卫生服务政策制定与落实的重要标志，是政府推动社区卫生服务发展的主要措施。推动社区卫生服务的一般模式为：政府发文件号召，通过会议宣传贯彻，使社区卫生服务在面上开展，社区卫生服务机构数量增加；对于社区卫生服务机构运行过程中存在的管理问题、人员培训、技术质量、服务规范及要求等具体操作，由卫生行政部门发文件规范。从对社区卫生服务各利益相关者的定性访问中可以了解到，人们对本市社区卫生服务的发展均以某个文件或会议作为工作开展的主要标志，社区卫生服务相关的财政、社保等部门或相关单位也均以政府文件为主要依据，在发展社区卫生服务中，政府文件在确定卫生政策、推动社区卫生服务发展中起到无可替代的作用。本次调查中，有些城市在没有政府文件和专门会议的支持下，已经开展社区卫生服务这种政府行为滞后的现象，必然会影响到社区卫生服务的发展水平。与1999年全国社区卫生调查相比，党委、政府针对社区卫生服务的发文比例并没有增加，1999年调查的城市中有74. 5%的城市政府下发了关于开展城市社区卫生服务的文件，而本次调查中，除4个直辖市以外的省属城市中，也只有71.05%的城市以党委和/或政府的名义下发、转发了关于发展社区卫生服务的相关文件，而且发文时间主要集中在2000年以后；1999年的调查中，有73.9%的城市政府召开过社区卫生服务的会议，而本次调查中，省属城市只有55.26%以市政府名义召开过有关社区卫生服务工作性会议。从构成上来看，政府发文与会议的比例有所下降，产生这种现象的原因，一是本次调查为旨在代表全国平均水平的随机抽样调查，而1999年进行的是非随机抽样的典型调查，从本次调查结果看，社区卫生服务在2000年以后有较快速的发展速度，多数被调查城市是在2000年之后开始开展社区卫生服务的，由于调查方式的不同，两次调查结果缺乏可比性；二是对文件和会议的定义不同，本次调查的确定的会议与文件标准，是党委、政府召开的社区卫生服务专门工作会议，而在某种综合性会议上有社区卫生服务内容、小型研讨会、座谈会等，均不列入；文件是指下发或转发社区卫生服务的专门文件，而在综合性文件有社区卫生服务内容的不列为统计对象。从各类文件发文单位构成的时间变化上看，在社区卫生服务开展的早期政府发文所占的比例较大，后期卫生局发文的比例在不断上升，早期政府发文号召、宣传发动，启动和促进社区卫生服务在面上的推广，中后期卫生行政部门发文不断规范行为、提高水平和解决具体问题，这符合社区卫生服务发展的一般规律，也体现了社区卫生服务从面上的推广到质量的提高及具体措施落实的变化，说明社区卫生服务在各直辖市已经发展到一个新的阶段。直辖市发文平均数量略高于省属城市，且政府发文比例较高，发文时间较早，说明直辖市社区卫生服务工作开展程度高于省属城市;从发展数量到提高质量，直辖市比省辖市提早1~2年。在省(自治区)属城市中，政府召开的有关社区卫生服务的工作性会议的数量呈逐年上升趋势，而在直辖市的区县则各年度变化不大，直辖市召开有关社区卫生服务的工作性会议总数高于省(自治区)所属城市卫生局，说明直辖市各级政府对社区卫生服务工作的重视程度比省属城市高，行动早，目前多已进入规范管理阶段，而在经济落后地区，仍然处于动员和数量发展阶段。如果将会议、文件的次数(份数)及发文单位作为衡量社区卫生服务政策制定与落实的标准可能存在偏差，但它至少反映了政府对社区卫生服务的重视程度。很难想象没有政府的明确态度和支持政策，一个城市能够顺利地开展社区卫生服务。但文件、会议只是发展社区卫生服务政策的形式，更重要的是内容，是具体措施能否得到落实。在定性访问中我们也常听到这样的说法：某次会议没有实际内容，某文件上明明写着可就是落实不了等。虽然形式是不可缺少的，但内容及其真正落到实处则更加重要。

参考文献

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