现状：带病上岗的群体
编者按：2005年底，湖北省劳动和社会保障厅开展了一次为农民工免费体检的爱心活动，结果发现40%左右的农民工带病上岗。这个出乎意料的结果，又一次引起社会各界对农民工群体生存状况的忧虑与关注：他们远离家乡，用辛劳与汗水构筑起城市繁华的同时，许多人却有病不敢看医生，健康缺乏保障，作为家庭顶梁柱的他们时时都可能倒下，给本不富裕的家庭带来新的贫困。有关专家呼吁将农民工纳入社会保障体系，让每一位农民工平等地享有医疗保障的权益。然而，事实上已成为城市居住人口的农民工群体，由于其农民身份，被阻隔在城镇社会保障制度之外，成了被医疗保障“遗忘的角落”。请看本刊记者对这一问题的调查报告。
“小病拖一拖，大病扛一扛，实在不行上药房”、“小康小康，生病住院，全部泡汤”、“不怕穷，就怕病”……这些话不是哪部小品里的台词，而是记者在采访过程中听到的一些农民工讲述的切身感受。
花钱看病舍不得
来自湖北省鄂州市的老刘在武汉市武昌关山一个建筑工地上打桩基，2005年11月，他参加了省劳动保障厅组织的免费体检，被查出患有肺结核病。老刘其实只有38岁，但看上去却像年过半百。他说自己早就感觉身体不舒服，经常咳嗽，但是因家中两个孩子要上学，自己挣钱又不多，一直舍不得花钱做检查。“我出来打工十几年，从来没有做过体检，要不是这次免费体检，我可能还会拖下去。”
陈润发是武汉汉正街的搬运工。他每天干的都是重体力活，一天用在生活上的费用却不到10块钱，早、中餐一碗面条2元，晚上吃三四块钱的快餐盒饭。经常日晒雨淋，衣服湿了干、干了又湿，头痛脑热是“家常便饭”，他都是实在吃不消熬不过去了，才上诊所花四五十元打两瓶吊针。“有一次，往楼上扛东西摔破了膝盖，血流不止，我就先把褂子撕下来扎上，到小诊所花了40多元缝了四针———医院要三四百元诊疗费，哪舍得那么多钱看病！”陈润发挽起裤腿，膝盖上缝合过的疤痕像蚯蚓一样隆起。他说脚板起泡一番又一番，出血了就用烟丝止血。记者看到他一脚老茧，大脚趾趾甲也踢掉了。
病了也得继续干
在武汉市武昌区徐东路东方红建材市场的一家石材店里，切割机轰鸣，粉尘飞扬，来自浠水县的李师傅正在切割大理石。没有任何防护措施，飞扬的粉尘像雪花飘到脸上、身上，他整个变成了“灰人”。李师傅告诉记者：“干这工作的，很多人都得了肺病，可那也得干下去，我是家里的顶梁柱，老的小的都在等着吃饭哩！”
从鄂州来武汉打工的老柯被查出患有乙型肝炎，医生叮嘱他一定要按时吃药。然而，老柯却一脸无奈：“每个月只有600多块钱的收入，哪里撑得起每天十几块钱的药品开销？”他说，药只好吃吃停停，停停吃吃，只能这样拖着，但活儿还得继续干：“不干没法活！”
住得差、吃得脏、干得累都是病源
武汉市汉正街上有一处老楼，楼顶上的平台是民工棚户聚集地，简陋的棚屋是当地居民用铁皮、油毡搭建起来租给民工住的。每间一般住三四十个人，大多是“扁担”师傅，上下大通铺，汗臭、脚臭味混合在一起。棚屋夏天热得像蒸笼，冬天又一点也不挡寒，但这就是他们在城市的家。住在里面的一位师傅说，汉正街上有两三千人做“扁担”活的，大都是一人离家在外，劳累了一天，只求有地方躺下，也顾不上条件不条件了。
农民工受生活条件所限，经常在大排档吃饭，不洁饮食让他们成了肝病感染的高危人群。一些女性农民工为了节省费用，挤住在一起，日常用具混用、洗漱条件差都很容易造成各类妇科疾病的交叉感染。
农民工工作环境差、工作时间长，长期处于慢性疲劳状态，劳累的工作导致农民工易患心血管疾病和肝、胆、肾结石、高血压等疾病。从事建筑和餐饮行业的大部分农民工每天工作时间在8至10小时，有的长达12个小时甚至更长。
此外，由于生活、工作压力大，社会地位低，文化生活匮乏、疲惫的身心无处释放，农民工焦虑、抑郁等心理疾病也比较多见。有些农民工由于生活和工作环境不稳定，夫妻长期分居，性压抑使有些人滑向色情场所。武汉市协和医院皮肤科一位医生说，他曾接诊过一位20多岁的小伙子，几年前出外打工染上了艾滋病，检查结果出来没多久就死了。
在调查中记者发现，农民工受文化素质、技能水平限制，往往集中在建筑业、危险化工、矿山采掘、筑路、加工业中的熟练工种及服装饮食等行业，从事的多是苦、脏、累、险、差，高温高空、井下矿山、有毒有害工种岗位，而且多是超时、低报酬劳动，许多缺少必要的安全卫生保护。这些工作的特点，直接造成了他们身体过度消耗和伤害。
原因：农民工医保三道“坎”
免费为农民工体检，一方面体现了政府与社会对农民工的关爱和重视，另一方面，也揭开了农民工医保面临的三大难题。
收入水平低，医疗费用高
据统计，我国目前已有1.3亿城镇职工参加了基本医疗保险，5000万职工享受公费医疗，1.56亿农民参加了新型农村合作医疗。但是，医疗保障体系的覆盖面还十分有限，绝大多数农民和农民工、城市下岗失业人员、低保人员没有医疗保障。他们作为困难群体，收入水平低，经济条件有限，常常应就诊而不就诊，应住院而不住院，结果“小病磨，大病拖”，酿成很多悲剧。
调查中记者看到，在许多用工企业的概念中，农民工与廉价劳动力常常被画上等号。记者在武汉、重庆的一些酒店里了解到，这些打工的服务员们工资水平一般都只有五六百元，而且除此之外基本没有其他方面的保障。在激烈的市场竞争中，许多企业长期以来把压低农民工工资作为降低企业成本、追求利润最大化的主要手段。
专家指出，医疗费用的高低，是决定农民工是否就诊、怎样就诊的主要因素。北京大学对北京市外来农村流动人口卫生服务状况的调查显示，在应该住院治疗者中，有30%的人放弃住院，因为支付不起昂贵的住院费用；有23%的人选择返回户籍所在地或其他地区治疗；即使在北京住了院，也有29%的人因为经济困难等原因而主动要求提前出院。医疗卫生费用高与收入水平低的矛盾，是影响外来流动人口及时就医的主要原因。
职业危险大，医保意识差
将农民工纳入社会保障体系，具有重要的现实意义和深远的历史意义。但是，目前湖北省农民工参加基本医疗保险的比例很低，没有医疗保障更加剧了农民工“小病不愿治，大病不敢治”的状况。
湖北省劳动保障厅医保处刘德胜处长说，绝大多数农民工没有最基本的医疗保障，看病全靠自己掏腰包，这意味着他们一旦生病，就将被一点点地掏空荷包。没有基本医疗保险，农民工很难真正在城市立稳脚跟并融入城市。根据有关法律规定，农民工有权参加基本医疗保险和工伤保险。然而，许多用人单位一直忽视农民工权益，将他们长期排斥在社会保障之外。
刘德胜认为，农民工很少参加医疗保险的原因，一方面是一些农民工认为自己年轻无病无灾，没有必要参加医疗保险，更不愿意缴纳参加医疗保险的费用；另一方面，许多用工单位不同程度地存在对农民工的歧视，忽视农民工权益，故意违反国家政策，将他们长期排斥在社会保障之外。
按照目前武汉市的政策，单位按工资总额的8%、个人按本人工资的2%缴费，建立医疗保险基金和个人账户。个人缴纳部分全部划入个人账户，单位缴费的30%左右也划入个人账户，用于门诊看病和买药。住院费用则按一定比例报销，一般可达到80%左右。但实际上，多数农民工面对基本医疗保险，都会陷入要“饭碗”还是要保障的困局。一些农民工说，要是因为要求上保险而被老板解雇，那损失才大呢；有人则说，我们工作的流动性大，办保险还不如每月多发给我100元工资实惠。企业老板对此更不热心，为农民工办医疗保险，意味着人力成本要增加8%，农民工的低成本优势就打折扣了。更为严重的是，一些地方安全事故频繁发生，农民工的生产生活条件非常恶劣，是工伤的高危人群。
记者从湖北、重庆等地了解到，自去年以来，这一问题已经引起了当地劳动和社会保障部门的重视，他们在煤炭矿山、危险化学品、民用爆破器材等行业大力推行工伤保险，湖北省的这些高危行业工伤保险参保率达到了40%以上。但是，从整体上看，农民工集中的行业参加工伤保险的比例仍然不高，尤其是在建筑业等农民工集中的行业，推进的难度还比较大。
农民工流动性强，医保体制滞后
劳动和社会保障部2004年出台《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》，明确要求各地劳动保障部门，把与用人单位形成劳动关系的农村进城务工人员纳入医疗保险范围。但记者调查发现，由于农民工具有很强的流动性特征，目前的医疗保障体制难以将农民工纳入统一保障体系。
刘德胜分析认为，目前农民工纳入社会保障的主要障碍有：第一，户籍障碍，过去参加社会保险的对象多是城镇职工。第二，执法障碍，对不为农民工办理社会保险的用人单位，劳动保障部门缺乏强有力的手段加以纠正。第三，管理障碍，管理手段跟不上，网络体系不健全，一些管理方法亟待改进等等。
重庆市劳动保障局办公室主任李春生说，社会保险基金没有实现更大范围的区域统筹，与农民工跨省流动就业存在矛盾，加上城镇保险不能和农村保险实现有效对接，在一定程度上影响了农民工参保。此外，医疗保险还有一个突出的问题是，在异地就诊手续繁琐，非常不便。
刘德胜说，农民工和其他城镇职工一样，在用人单位参加工作，就与其形成了劳动过程中的权利义务关系，按照国家法律规定，这一权利义务关系应用劳动合同形式固定下来，双方共同遵守。依法参加医疗保险是劳动合同中重要条款之一，也是用人单位应尽的义务，农民工应享受的权利之一。但是，目前用人单位不签订劳动合同或者签订“霸王合同”、“生死合同”的现象比较普遍，不让农民工参加医疗保险的行为更是比比皆是。所以，要解决农民工医疗保障的问题，政府应加强用人单位劳动合同监管，督促用人单位严格按合同和国家法规，履行出资办理医疗保险的义务。
采访中，记者看到，医疗保障更大的困难还来自于那些零散的农民工，他们同样是一个个家庭希望的支撑者，他们的健康与否，同样决定着家庭的幸福、父母的赡养、孩子的教育。但是，与那些“有劳动关系”的农民工相比，他们流动性更强，更加分散，以至于在很多时候成为农民工群体中最弱势、最容易受伤的一群，他们参加医疗保险的难度更大。
如何将更多的农民工纳入医疗保障体系，社保工作者和专家认为，从长远来看，要将全部流动人口的基本医疗保障纳入社会保险系统当中，建立统一的医疗保障体系。但在现阶段，由于存在着各种各样的制约因素，只能是分阶段、分类别地逐步解决。他们建议将城镇职工医疗保险和农村合作医疗保险结合起来，相互配合。农民工在城里就业、生活，应以参加城镇医疗保险为宜，以保证他们与城镇职工享受平等的医疗保险权利。而对于收入低或自愿选择的，也可以让他们以灵活就业的方式选择低缴费低待遇办法，同时也为他们回乡参加当地农村合作医疗提供方便。
对策：城乡社会保险要对接
湖北省免费为农民工体检的结果为农民工医疗保障问题敲响了警钟。湖北省劳动和社会保障厅副厅长邵汉生接受本刊记者采访时说，将农民工纳入医疗保障体系，特别是将有关保险实现对接，是一项紧迫而长期的任务，从现在开始必须抓紧制定相关的政策措施。
新时期的新课题
据统计，近十多年来，我国已有约2400万农民成为失地农民，其中相当一部分已转化为城镇的打工者或居民。他们的出现使我国社会人群结构中出现了兼有两者特点的新群体，目前的医疗保障制度难以覆盖这种处于交叉地带的特殊群体。
随着农民工队伍的不断扩大，他们的生存状况、社会保障成为亟待关注的现实问题，也是建立具有中国特色的社会保障体系所面临的新课题。农民工的社会保障尤其是工伤、医疗保障问题越早解决越主动。
农民工离开农村后既不能有效利用农村合作医疗，又缺乏城市的医疗保障。目前农民工一旦得了大病，只有两个选择：一是倾家荡产，二是等待死亡。社会保障是劳动者依法应该享受的权利，城市人群所享受的社会保障，农民工也理当享受到，这样才能从真正意义上消除对进城务工农民的歧视，促进社会和谐。为农民工建立起应有的社会保障，可以加速剩余农村劳动力从农到工、从乡到城的转变，从而最终消除城乡二元结构。
从湖北的这次体检来看，参加体检的农民工大多年富力强，已经暴露出健康隐忧，等到他们年老体衰的时候，问题会更加严重，到那时再参保，基金积累不够，积聚的风险就多；而且农民工的规模越来越大，保障制度的滞后所留下的社会问题也会越来越多。
社保政策亟待完善
今年初，国务院出台了《关于解决农民工问题的若干意见》，明确提出积极稳妥地解决农民工社会保障问题，上海、北京等地也正在着力推动农民工医保政策和制度的建设。但总的来看，农民工参加医疗保险的比率还相当低，现有的医疗保障政策和措施还很不完善，离社会发展的需要还有很大距离。
邵汉生说，我们还停留在农民工只是外出务工、还会回乡的认识上，对农民工的住房、子女上学、社会保障等方方面面的权益和政策都没有充分考虑到，没有解决这些问题的切实有效的政策和措施。尽管我国已经将城镇职工基本医疗保险参保对象扩大到了灵活就业人员，但是仍然主要针对城镇职工，对农民工缺乏针对性，不能适应这一群体流动性强、就业方式多样、收入不稳定等特征。例如，有些地区灵活就业人员参加医疗保险的办法未涵盖农民工，在当前企业用工还不规范的环境下，用工企业和单位作为农民工医保制度执行的关键方面，用人单位为降低用工成本会尽量逃避为农民工缴纳医疗保险费的义务，致使农民工医保问题被架空。
邵汉生说，政策的另一个不适应是，我们即使有办法强制用人单位参保，也不能强制农民工个人参保，目前政策的吸引力还不足以吸引农民工主动参保。在“饭碗”与保障的权衡取舍中，农民工更多地选择“饭碗”而放弃了保障。
建立适合农民工的医保制度
邵汉生认为，从长远来看，让农民工享受与城市居民同等的待遇，将其纳入国家统一的基本医疗保障体系，是最终解决问题的方向和办法，但这需要一个较长的进程。我国的城镇职工医疗保障体系才建立5年，还处在逐步完善的过程，保障农民工基本医疗的制度性变革不可能一步到位。现阶段，应该充分考虑农民工所从事的行业特点和就业方式，分阶段制定出符合农民工利益的特殊的社会保险政策，逐步解决农民工的基本医疗保障问题。
当前建立农民工大病医疗保障是当务之急。大病对于农民工来讲风险最大，往往会使其丧失基本的劳动能力，失去收入来源，因病返贫通常影响到农村一个家庭的生存。根据国务院《关于解决农民工问题的若干意见》，针对我国农民工社会保障面临的困难，应该为不稳定就业的农民工建立大病医疗保险，费用由用人单位和农民工双方负担，在经济发展快的地区推进城乡协调的社会保险制度，实现农村社会保险与城镇职工社会保险制度的接轨和社会保险关系的接续。
邵汉生说，农民工医疗保障具有特殊性，需要有特殊的政策措施来引导和激励。对农民工这个低收入群体，完全依靠其自身的积累比较困难，可以借鉴农村合作医疗的办法，政府给予支持和引导；现在针对城镇居民的医疗保障政策，对农民工来说门槛太高，制度也不灵活，影响了他们参保的积极性；当农民工流动到其他地方，或者是年老返乡的时候，他们的医疗保险要能与当地的医疗保险或农村合作医疗保险对接，要让农民工没有后顾之忧，这些问题都亟待加快研究，完善政策，合理解决。
