２０ 世纪 ７０ 年代后，西方国家的经济发展势头普遍由强转弱，出现了一个较长时期的滞涨局面。在经济发展减缓、政府财政危机、人口老龄化以及人们福利观念转变的背景下共财政支出的控制成为政府的主要议题。在福利政策上，西方政府开始积极推行社区照顾政策，提倡以社区为依托、发展以各种社会组织为主体的服务体系。社区照顾的推行与发展，使案管理（ｃａｓｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔ）在传统的社会工作方法中得以衍生，并逐渐演变为一整套较为系统的工作模式。
一、个案管理模式源于社区照顾的推行
个案管理是社会福利服务援助技术的一种专业社会工作方法，它是在去机构化、社区服务的去集权化、多重居家服务需求的案主人数的增加、照顾服务的分散化、对社会支持的重要性和照顾者需求的认知增加，以及成本抑制需要的基础上发展而来的。个案管理的产生既是社区照顾政策推行的结果，又是对传统社会工作方法的发展与完善。
１．“去机构化”运动导致了社区照顾政策的推行
“去机构化” 是 ２０ 世纪 ６０ 年代早期在英国产生的、对照顾方式谋求改革的运动。这场运动的兴起，主要是由于在大型照顾机构中，由程序化的专业照顾、科层制的管理等给被照顾者带来了与社会隔绝的、缺乏正常的和人性化的社会生活环境，而不能帮助被照顾者度过有意义的社会生活和达成适应环境的目的，并且大型机构照顾也给政府造成了沉重的财政负担。为了规避此弊病，接受了新保守主义福利思想的英国政府开始推行社区照顾政策，通过鼓励更多的非政府组织积极参与和促进非正规服务的发展，在社区里建立小型的、专业的服务机构和以社区为基础的服务设施，以提供更贴近人们正常生活的服务。在这种状况下，社区照顾逐渐取代了大型机构在照顾服务体系中的主导地位，成为社区福利服务的主流，并且“社区照顾”以其“人性化”、“人本化”的服务理念、鼓励社区居民的互助和积极的社区参与意识，得到了人们的普遍赞同，进一步为世界其他各国所推行。
２． 具有多重需求案主的增加引发了对社区照顾的重新认知
随着西方社会的变迁，社会问题出现了复杂化的倾向，反映在人们的日常生活中，就是在心理卫生、长期照顾、医疗健康、药物滥用等服务领域中出现了各种问题，造成有多重问题、多重需求的案主的大量增加。虽然随着社区照顾的推行，有很多民间组织和非正规照顾者加入到了提供社区照顾的服务体系之中，但服务数量的增加，并不意味着服务质量的提高。由于那些新增的、分门别类的专业化服务方案都是针对有特定问题的个人提供的，而那些有着多重问题和需求的案主，他们疲于奔波在不同的社会工作机构中以寻求服务和帮助，得到的却往往是间断的或重复性的社会服务，这一方面导致案主真正的需求无法满足，另一方面又造成服务资源的浪费。因此，１９６０年代的美国政府为了整合这种社会服务状况，实施了一系列的示范性服务方案［１］。在这些示范性服务方案中，对服务的管理成为了其中的一个必要项目，其目的就是在混乱的社会服务体系中，为案主调配所需要的资源，并确保服务的质量，同时，也为个案管理的产生打下了制度性的基础。
３． 服务资源的分散和服务成本的提高带来了抑制成本的需要
１９７０ 年代西方各国在政府财政危机和人口老龄化的背景下，又受到新保守主义福利意识形态的影响，开始推行削减社会福利的政策。为了减轻政府财政支出，通过制度性的安排，纷纷发展以家庭照顾为基础的非正规照顾和由各专业社会服务组织参与的社区照顾体系。在社区照顾发展的初期，由于社会福利服务的散乱及缺乏管理，服务网络出现了复杂、重叠与缺乏协调等诸多的问题，机构、组织之间的这种协调不利和效率低下，导致了社区服务资源的浪费。这种福利服务资源的配置不当和服务需求与供给的矛盾与冲突，造成了社会福利服务成本效益的不佳。于是，一方面为了满足长期的、有多重需求的案主需要，另一方面为了充分整合资源、加强福利服务的输送，在成本效益的原则下以及在传统社会个案工作的基础上，发展出了“个案管理”的专业社会工作模式，以期在进一步强化社区照顾的功能和作用的同时达到抑制服务成本的目的。
由于个案管理具有对服务资源的协调、整合以及服务成本控制的特点，很快被政府和社会服务机构所认识，并进一步在社会福利服务中被广泛采用，特别是在对精神病患者、老年或残疾人的长期照顾和儿童照顾等领域卓见成效。个案管理的快速成长，一方面反映了接受服务案主的福利需求的变化和福利资源整合的需要，另一方面也反映了政府社会福利政策的变化及资助的优先次序的变化，即照顾服务由以机构为主向以社区为主转变［２］。
二!个案管理的内涵及其在社区照顾中的定位
个案管理既然是社会福利服务援助技术的一种专业社会工作方法，那么就能合法地将其视为社会工作核心的一部分［３］，而成为社区照顾服务输送体系中的一个主要部分。因此，通过准确地把握它的内涵和明确它在社区中的定位，就可以帮助我们理顺社区照顾中的各种相关关系，实现福利服务效益的最大化。
首先，从社会工作实务的过程来看，对于个案管理的内涵有以下４ 种不同的理解。（１）全美社会工作人员协会出版的《社会工作词典》把个案管理定义为：社会工作的专业人员为某一群体或某一案主整合、协调所有助人活动的一个过程［４］，它强调的是来自不同的福利及相关机构中的工作人员之间的相互沟通与协调，主张以团队合作的方式为案主提供所需要的服务，目的是为了扩大服务的成效，突出了个案管理过程中团队合作的重要性。（２）美国的巴鲁和明克（Ｂａｌｌｅｗ ＆ Ｍｉｎｋ） 却认为个案管理是提供给那些正处于多重问题且需要多种助人者同时介入的案主的协助过程，它强调两个内容：一是注重发展或强化一个资源网络；二是除了增进案主使用资源的知识、技巧和态度外，更重视强化案主个人获得资源及运用资源的能力［５］，突出了社会工作的助人原则以及案主外在环境的重要性。（３）美国学者瓦雷克斯和格林（Ｖｏｕｒｌｅｋｉｓ ＆ Ｇｒｅｅｎｅ）认为，社会工作个案管理是人际关系沟通的过程，它奠定在个案管理者和案主之间关系的基础之上，彼此之间共同发展照顾计划，使之成为有效的服务，以促进案主水准的服务协调，并产生系统水准的效力［３］，突出了社会工作中专业关系的建立和目标的设定。（４）英国学者奥莫和格拉斯堂伯瑞（Ｏｒｍｅ＆ Ｇｌａｓｔｏｎｂｕｒｙ）指出个案管理是一种案主参与服务的选择、计划和输送的社会工作和 社会服务的方法，同时，它也是一种在经过需求评估和确认可用的服务之后，再为案主设计并组织包裹式的照顾技术。通过这一过程，将更有效地促进资源的作用，并可以提供需求导向的服务和使用者较大的选择权［２］，它突出了服务过程中案主的参与和选择。
其次，从预期达成的目标来看，瓦雷克斯和格林认为个案管理是一组在服务网络内合乎逻辑的步骤和互动的程序，在积极有效和合乎成本效益的管理下，以确保案主接受到其所需要的服务［３］，它强调的目标是通过改善服务输送体系，协调和监督照顾的责任，确保对案主最理想的服务结果，以达到成本的控制。
再次，从社会福利服务的策略和方法来看，菲舍尔（Ｆｉｓｈｅｒ）认为个案管理是一套用来鉴定高成本病人的系统方法，评定协调照顾的潜在机会，发展治疗计划以改良品质和控制成本，统筹病人的整体照顾，以确保达成最适宜的结果［３］，它突出了个案管理的对象和目的。英国的政策指导方针将个案管理定义为对于个别案主的管理、协调和检讨服务的策略，在某种意义上是一种对案主提供照顾和管理机构的责任的连续性［２］，它强调了个案管理作为服务策略的连续性照顾过程。
由以上诸多定义可以看出，个案管理强调的重点有以下６个方面：（１）一个来自于不同职业和机构的专业人员所组成的团队，提供满足案主长期性、综合性需求的“一揽子服务”。（２）一种对多重服务进行协调、整合的过程和总体措施。（３）服务的对象一般是有复合需求的案主，他们的问题较为复杂，需要服务的时期较长。（４）将多重的服务资源通过服务体系输送给案主，增强案主获得和使用资源的能力。（５）一定的服务效能与成本效益，通过提供持续性的服务，以确保对案主的服务质量。（６）社会支持网络资源的开发、协调与管理。
作为一种专业社会工作的模式和方法，个案管理有强其在不同领域的应用，个案管理模式可以归纳为以下五大类。
第一类，从资源的协调与利用及成本控制来看，可分为“系统取向”和“成本效益取向”模式。“系统取向”比较侧重于对资源的协调。这种模式认为社会问题或案主的问题主要在于个人或群体在系统中的关系失调，而个案管理的特色正在于系统之间关系的协调，在案主体系（个人的能力及其面对的各种问题与需求）、资源体系（围绕案主的各种机构以及提供的相关服务）、服务运作体系（参与协助过程的相关专业的工作人员及其采用的运作过程、系列步骤）及目标体系之间的协调与运作上得以充分体现［１］）。“成本效益取向”较为注重对案主提供服务的成本与效益问题，有研究表明个案管理在增进案主功能、降低成本方面很有效果，因此可以作为减少社会服务成本的手段之一［３］。
第二类，以案主、个案管理者以及服务关系为基础，可分为“案主取向”和“服务供给者取向”模式。在“案主取向”（ｃｌｉｅｎｔ－ｄｒｉｖｅｎｍｏｄｅｌｓ）模式中，案主互动的主要决定因素是案主和个案管理者的专业关系，即通过个案管理者的积极参与、改善缺失、提出指导，增强案主的自主性，强他调的是非正式社会网络的利用；在 “服务供给者取向”（ｐｒｏｖｉｄｅｒ－ｄｒｉｖｅｎ ｍｏｄｅｌｓ）模式中，提供的服务计划是主要的决定因素，即个案管理者依存服务方案，增加消费的服务量［２］，（参见表１）。
第三类，从个案管理的具体实践过程，可分为“临床”的个案管理模式。在“临床”模式中，个案管理的功能在于从案主的发展到个案计划的执行与协调，在于巧妙地帮助案主和个案管理者建立关系，并强调个案管理者必须有临床的技巧，以处理情绪不稳、心智失常的案主，为其提供支持和实际的帮助，同时还要注意案主在自我决定和个人成长方面的需求［３］。
第四类，从提供服务与协调的内容来看，可分为社会模式、基本护理照料模式、医疗与社会模式［１］。社会模式主要是对居住在社区中，不需要高密度的医疗照顾，但有长期福利需求的人们，提供一种基本的生活支持性的服务；基本护理照料模式主要是为病人提供、协调其需要的医疗性护理照料，其最主要的目的是在于控制护理照料的成本；医疗与社会模式主要是用于预防或延缓案主进入机构的模式，一般来说，案主的状况已经具备进入机构的条件，但通过个案管理者对案主所需要的医疗与社会服务的计划、整合，从而使得案主能够继续居住在社区之中。关注“提供服务与协调的内容”这个角度的个案管理模式特别适合于需要长
期照顾服务的案主。
第五类，从团队协作进行照顾的角度来看，可分为个案整合模式（ｃａｓｅ ｃｏｏｒｄｉｎａｔｉｏｎｍｏｄｅｌ）、预算持有模式（ｂｕｄｇｅｔ－ｈｏｌｄｉｎｇ ｍｏｄｅｌ）、 自 主 的 个 案 管 理 者 模 式（ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｃａｒｅ ｍａｎａｇｅｒｍｏｄｅｌ） 和提供案主经费模式（ｃｌｉｅｎｔ－ｆｕｎｄｅｄ ｍｏｄｅｌ）［２］。这种个案管理模式的流程和内容是根据案主的需求或机构的授权而决定的，它强调某种具有特定面向的服务（见表２）。
总之，个案管理模式的选择会影响到其运作方法及服务功能。在选择个案管理模式、设计个案管理的服务流程时，个案管理者需要充分地审视案主的具体问题及其服务需求，掌握各种服务机构的服务目标、内容、组织系统结构政策和制度的限制状况，充分整合和协调社区资源，才能够真正实现对个案进行“管理”的目的。
四、个案管理的过程与内容
虽然个案管理的工作方法源于个案工作，但还是有别于个案工作。个案管理不仅包含了个案工作，也包含了为案主及其照顾者提供一种持续性的实质帮助。同时，个案管理更强调了案主的特定性、服务资源的协调与管理以及服务效率和成本控制（见表３）。
个案管理从接案、建立关系到监督评估、结案等过程是分阶段进行的，这种阶段性的工作方法也是与个案工作相类似的。但是根据个案管理模式的不同选择，强调的重点阶段与过程略有不同。可是无论怎样，正如韦特（Ｗｈｉｔｅ）所说得那样，个案管理可以从不同的角度来定义，因为它被运用于许多不同的领域中，即使每种服务的环境、人员、财务、对象及时间长短各不相同，但个案管理的主要活动都如出一辙［６］。一般来说，个案管理的过程都包含这样几个阶段：个案的选择，与案主关系的建立，对案主问题的初期评估，服务计划的制定，资源的协调与计划的执行，服务计划与质量的监督和评估，结案等，其中每一个过程都有其强调的重点（见图１）。
在个案管理实施的过程中，除了需要遵从一般个案社会工作的原则之外，还需要特别注意以下几个问题：
（１）个案或案主的选择。个案管理方法比较适合于有复杂、多重问题或需要多重的机构提供服务的案主，或是一个家庭之中有多位成员需要接受相同或不同机构的帮助时，可以采用个案管理的方法，整合各种不同机构的资源为之进行社会服务，以确保案主能够得到切实需要的可持续照顾。
（２）对案主问题的初期评估。在对案主的初期评估阶段需要确认三个问题。第一，案主需要解决的问题；第二，案主认为解决问题可能有用的资源；第三，案主在使用这些资源时的障碍［５］。根据这三个问题，个案管理者需要确认服务的条件和成本，案主的能力（案主的长处和使用资源的内在和外在障碍）、需求和资源，界定评估个案进展的指标，为在最少限制的环境里制定、提供个别化的服务方案做准备。在这个过程中，财务评估的目的在于评估案主可支付服务成本的能力，而需求评估的目的是为了建立整合型的服务方案，是一种综合性的评估。需求评估是这个过程的重点所在，它可以为整合与协调案主不同形态的服务类型提供参考。
（３）制定服务计划。个案管理的服务计划是一种“包裹式”的一揽子服务计划，是一套能够为案主提供完整服务的可行性计划，包括治疗计划、康复计划及服务、照顾计划。根据服务对象的不同，计划也会有相应的变化。计划的制定应考虑三个因素：第一，充分掌握各种可用服务的品质和价格信息；第二，资源的取得应该富有弹性；第三，明确各部门间的财务责任配置与连接［２］。除此之外，目标的确认以及选择达到目标的方法也是非常重要的。另外，在计划的制定中，个案管理特别强调案主的参与过程，目的是为了达到增强其自我选择、自我决定、自我照顾、自我实现，以及为案主“增权”的目标。
（４） 计划的执行。计划的执行是一个服务输送的过程，也是一个协调、介入和干预的过程。在这一过程中，个案管理者所承担的主要是协调者、倡导者和服务提供者的角色。埃文斯和凯阿内（Ｅｖａｎｓ＆ Ｋｅａｒｎｅｙ）曾建议，社区照顾介入的基本原则应是尽可能使服务使用者的控制力最大化，所采取的方式从尊重服务使用者的选择权开始，这种权利的授予将有助于培养服务使用者的自助，这是社区照顾的重要目标之一［２］。
（５）监督和评估。计划执行的监督，需要对案主、服务提供者进行不断的接触，以协调案主与服务提供者之间的关系，强化服务契约，确保为案主提供适当、有效的服务。而评估是对计划所设定的目标及服务体系的评估，是个案管理中比较重要的一个环节，主要从两个方面进行：一是结果的评估，二是成本的评估。前者包括案主的需求、服务是否满足案主的需求、目标是否达成、案主对结果的满意度、服务的品质和效果等内容；后者主要是对服务成本的评估，这是个案管理所强调的成本控制的需要。
（６）结案。结束案主与个案管理者的专业关系，必须根据目标的达成状况而定，也就是说，当评估案主已具备了一定运用资源网络的能力，可以不依靠个案管理者而达到独立、自助的状况时，可以和案主共同决定逐渐地进入到结案阶段。此时的个案管理者还需要考虑结案后一定时间的跟进服务，以确认案主确实已达到了原有的目标。但需要注意的是，结案还需要根据案主的情况而定，如对高龄的老年案主，个案管理的过程有可能将一直持续下去，结案意味着案主生命的终结。
五、结语
个案管理是随着社区照顾的推行，从传统的个案工作当中发展出来的一种专业社会工作模式。由于现代社会的发展，人们的福利需求日益广泛、多样且不断增长，而提供福利服务的资源又相对短缺，决定了它也是为了应对这种传统福利制度下的各种问题的一种有效措施。因此，个案管理含有成本控制的特征，而且更强调目标和成本分析，这些都不是以案主为中心的传统社会工作价值观所强调的内容。
但是，需要注意以下两方面的问题。首先，作为一种专业社会工作的方法，个案管理在社区照顾的综合性服务体系中，从提供发展性、预防性、补救性的服务角度出发，对社区照顾服务的各部门所进行协调、资源整合和优化配置，一方面可以使那些有复杂问题和长期服务需求的案主能够得到适时地照顾，另一方面，在社会福利资源有限的状况下，可以避免社区资源的闲置或浪费，从而达到提高服务质量和降低管理成本的目的，是当前社会福利发展的一种趋势。这正如凯恩（Ｋａｎｅ）所指出，资源是永远有限的，面对一群有限资源的案主群，给与其最佳的服务和福祉，被视为社会正义很重要的一面［３］。其次，个案管理秉承着社会工作价值观中“助人自助”的基本原则，特别强调由各种专业人员组成的团队进行服务，以扩大案主的各种知识量和信息量，提高其处理问题的技术，改变案主对于问题与现状的态度，增强其获得和使用资源的能力，使案主能够有独立自主的正常的生活状态。因此，在社区照顾体系中，应该着重提供多种能够供案主进行选择的服务方案，同时，这种服务也应该是一种补充性的，而不是替代性的服务，这也是社区照顾的原则之一。
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