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　　一、社区的概念与形成条件

　　社区一词是外来语，翻译自英文“community”。朗曼辞典对社区的定义是：一群人生活在 一起，彼此拥有共同的兴趣、宗教信仰或同属一个民族。所以社区绝不仅仅是一个地域上的概念，它肯定具有文化上的含义。

　　从历史的沿革来看，社会结构的变迁至少经过了三个阶段：一是公民社会(civil society) ，起源于古希腊的城邦制度，城邦公民的公民性必须在城邦政治中才得以体现，脱离了城邦 ，就会被放逐于社会之外，故亚里士多德说“人天生是政治的动物”；十七世纪后欧洲资本主 义兴起，市民社会也随之勃兴。财富的累积，使城市中出现代表行业利益的各种手工业者协 会或商会。它们虽然有一定的独立性，却不能进入国家政治过程；第三种是所谓“现代的民间社会”，为了克服民主和官僚体系对个人自由的威胁，一些民间的团体应运而生，它们独 立于邦国之外，又能够进入政治过程，对国事发挥影响。这些民间团体包括民间社团、民营企业、私立学校、独立媒体、教会和社区。所以，社区也是现代社会政治制度的产物。

　　[ JP2 由上可见，社区的形成一定需要下面两个条件：一是居住在一个区域内的居民“声气相投” ，他们大多具有相同或相近的成长背景、教育水准、经济地位和政治倾向，对社区有较强的 认同感和归属感，积极参与社区内的事务；二是社区具有高度的自治性，社区拥有自己的行政管理部门，对社区内的基建、宗教、文化包括医疗服务有权进行规范，并对其运作实施监督。

二、社区老年精神病人服务体系的组成及特点

60年代后，西方国家的精神病学界兴起一股“去机构（deinstitutionalization)之风，风过之处，被戏称为“单程车票终点站”的有数千张床位的大精神病院纷纷关门。这一方面要 感谢众多抗精神病药如氯丙嗪、氟哌啶醇的问世，使大多数精神病人的行为变得可为社会所接受；另一方面，要归功于社区精神卫生保健体系的逐步完善。庞大的集中监管式的精神病 院化整为零，分散在社区，与社区原有的医疗服务网相融合，其目的是让精神病人回归社会， 达到社会与心理的全面康复。社区精神卫生服务体系的建立及其所取得的成绩，促使世界卫 生组织于1981年提出了“以社区为基地的康复”(Community Based Rehablitation,CBR)的 方针，其定义为“社区康复是指在社区的层面上采取的康复措施，这些措施是利用和依靠社 区的人力、物力和技术资料来进行的”。社区医疗服务做得较有特色的包括英国及英联邦国家，如加拿大、澳大利亚，北欧国家，法国，德国。这里就以澳大利亚模式做一简单介绍。

　　1.急症住院部：根据所服务的社区人口数目，病房床位数不等。可以附设在社区综合医院内，也可以是独立的。主要接收急性起病或病情突然恶化的老年精神障碍患者，如有自杀倾 向 的抑郁病人、有行为问题或精神病症状的老年痴呆病人或日常生活受到幻觉、妄想严重干扰的老年精神病患者。住院目的是为了控制精神症状的急性发作，所以住院期一般都限制在3～4周之内，然后视情况将病人转到其它机构。

　　2.护理之家：服务对象是那些治疗收效甚微、以护理为主要内容的老年精神障碍患者，如阿尔采木氏病患者及其他痴呆患者、病情相对稳定的老年精神分裂症患者等。护理之家的建 筑设计与精神病院很相似，基本上是全封闭式管理。照料老年人的饮食起居，使其尽量过上“体面和有尊严的生活”，是护理之家的目的。虽名为护理之家，其工作人员中很少或根 本没有精神科护士或其它注册护士，绝大部分护理员只受过精神科培训。但精神科医生和有经验的精神科护士会定期随访，为病人提供医疗服务，也对护理员进行指导。

　　3.老人院：老人院中的老人在精神状况、生活自理程度上均好于护理之家中的老年人。老人院为那些独立生活有困难但又不能得到子女照料的老人提供居所、膳食及必要的生活料理 。它是开放式的，无论在管理上还是在设施上都很类似收费低廉、有人情味的小旅馆。

　　4.支持性住宅：专为自理能力较高的老年人而设。这类老年人基本上能够独立生活，但在某些日常活动如购物、做饭时有一定困难，需要有人上门服务。这类服务设施可谓社区服务 的元老，最早以“meals on wheels”(上门送餐)而著称。如今服务项目已大大扩展，包括为老年人提供医疗咨询、联系就医、康复训练等等。

　　5.日间医院：顾名思义，是只提供日间医疗服务的机构，以躯体功能和日常生活功能的康复为主。老年人白天在医院接受医疗检查、治疗，晚上回家享受天伦之乐。越来越多的老年 人开始选择这种服务方式。日间医院的工作人员由精神科护士和躯体治疗师(Physical ther apist，负责病人躯体活动功能及日常生活功能的评估与锻炼、康复)组成。

　　这一医疗服务体系有以下特点：

　　1.整体性：功能不同的各种医疗服务机构组成了一个有机联系的网络。网络的基础是社区中的通科医生(general practitioner)。通科医生以自己的开业诊所为据点，向诊所附近的 居 民提供一般性的医疗服务。并以转诊(referral)的方式将有精神问题的老年人交由专科医生诊治。急症住院部的医生会经常与通科医生保持联系，以保证病人出院后治疗的连续性。老 年病人在急症治疗期结束后，如果必须转到其它住院机构，急症住院部的医生通常会将病人转往自己责任区内的护理之家或老人院，以便随访。各个机构中的工作人员以各种方式，如 通信、打电话、聚会等定期保持联系，以协调工作。

　　2.法制化：国家大法有“精神卫生法”(Mental Health Act)，地方小法有“社区治疗条例”(Community Treatment Order,CTO)。社区治疗条例涉及到了社区精神卫生服务的方方面面，如：在何种情况下病人必须入急症住院部，由谁来决定住院；病人住院期间医院承担哪些义务，病人拥有哪些权利；病人若需转到其它住院机构，应符合哪些条件；治疗费用核算；监护人的义务等等。社区服务尽管机构各异、名目繁多，却能有条不紊地进行，关键在于几乎每一步骤都有章可循。代表病人的律师、维护残疾人和老人权益的民间团体以及负责处理医疗投诉的地区医务官，都会监督医疗机构的行为，保证老年人得到合理的服务。

　　3.多学科性：多学科团队成立的目的，不仅是为了更好地发挥多学科的综合优势，提高疗效，而且也是为了尽力达到社区康复。团队成员包括精神科医生、精神科护士、神经心理学 家、躯体治疗师、社会工作者和/或老年病学家。所有成员在诊断、治疗和康复上既密切配合，又从本专业的角度出发，给予病人帮助。如躯体治疗师在病人临近出院时，会仔细地评 定病人日常生活功能水平，如辨认钱币、交水电费、填写税单、做简单饭菜、采购等，估价病人独立生活的能力，以便做出进一步安排。社会工作者会负责处理病人入院、出院、转院 等各种具体事务，并会就老年人养老、医疗费用、法律纠纷等问题，与社区行政部门特别是福利部门如社会保障部及司法机构打交道，同时会与社区中的社会工作者保持密切联系，以 保证老年精神障碍患者不被社会所忽视。

　　三、优缺点述评

　　社区医疗服务体系成立于“二战”后，勃兴于六十年代。八十年代中后期，世界掀起改革浪潮，中国是经济改革，东欧是政治改革，而欧美国家则是社会福利制度改革。社会福利改革 的重要内容之一就是拿医疗体制开刀，其中社区医疗服务体系也难以幸免。

　　大多数人包括医务人员、病人及其家属都认为社区医疗取得了很大的成绩，它使所有老年人都 得到较为良好的服务，并最大限度也保障了精神病人的权益。有些不足之处是可以通过改革 来完善的。实际上，一些改革措施近几年已在实施，并收到了一定效果。如：允许私人开办以赢利为目的的养老机构如护理之家和老人院，以弥补国家财力的不足。同时对私营机构 做 出一些规定，包括必须收住一定比例的承担不起费用的老年人等，以避免侵害老年人的利益。强化专科医生主要是精神科医生的主导作用，保证人人享有精神卫生服务。同时加强与其 它医务人员的业务合作，如实施通科医生精神科培训计划、举办护理人员学习班等，普及精神科专业 知识，提高医疗服务质量。扩展上门服务的范围和内容，使老年病人尽可能地与家人生活在 一起，使“社区为导向”进一步发展为“以家庭为导向”，使医疗服务更为人性化。

　　而批评者认为：

　　1.社区医疗服务网太费钱。机构众多，职能上互有重叠，老年病人享受的国家照顾太多，而其家人承担的义务又太少，有些住院是不必要的，有些检查是重复的。

　　2.社区医疗服务体系不是由专业人员操作，而是由官员操作，难免会出现官僚主义。

　　3.在不少住院医疗机构中，老年精神障碍患者或是接受了不必要的治疗(如无行为障碍的阿尔 采木氏病患者长期服用神经阻滞剂)，或是有病未得到治疗(如护理之家中抑郁症患病率相当 高，但大部分病人均未接受抗抑郁剂治疗)。医疗网络的扩大造成专科医生人手相对不足，导致住院机构中的老年病人得不到及时的诊疗。这一意见主要出自精神科医生，仔细分析大 约 与近年来精神科医生的领域逐渐被心理学家、精神科护士、通科医生蚕食有关，精神科医生对丧失自己领地和主导权不无忧虑。

　　4.各类住院机构中的非人道化倾向。有人描写护理之家的典型景象是“地上铺着磨秃了的地毯，桌子的花瓶里插着假花，书柜里乱扔着几本儿童图画书……一群面无表情的老人对着开到最大音量的电视机呆坐着，没人说话，除了自言自语。”

　　发达国家中的社区医疗服务体系历史并不长，但它却是西方社会上百年经济、文化、政治制度和法律体系演进的结果，绝非一蹴而就。从严格的意义上讲，中国还不存在发达国家的所 谓社区。但我国解放后建立的三级医疗网，对防病、治病，提高全民的健康水平，做出了巨大的贡献。以此为基础，从70年代后逐步在各地城乡设立的精神病三级防治网，在精神病人 的治疗和康复中也起到了很大的作用。这种有中国特色的精神卫生社会服务体系，如果不能说 是社区服务模式的雏形，在思想精髓上也多少有共通之处。在中国迈向新世纪、社会全面 进入现代化的过程中，社区化的精神卫生服务应该是我们努力的方向。国外在这方面的经验和教训，应该是我们借鉴的对象。

参考文献

　　1，Copeland JRM et al(eds):Principles and Practice of Geriatric Psychiat ry,1994,John Wiley & Sons Ltd.

　　2，Sadavoy,J et al(eds):Comprehensive Review of Geriatric Psychiatry,1991,Americ an Psychiatric Press,Inc.

　　3，E.W.Busse ed.Textbook of Geriatric Psychiatry 2nd Edition American Psychia tric Press inc.1996